Fonte: Centro Tutela Consumatori e Utenti di Bolzano
Per maggiori informazioni: www.consumer.bz.it

Denuncia di danno su polizza malattia
Per malattia le assicurazioni intendono ogni  alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Di norma la denuncia va fatta entro 3 giorni e comunque il più presto possibile, bisogna comunicare alla compagnia di assicurazione l’istituto di cura e/o struttura ospedaliera presso cui è avvenuto il ricovero o sono state prestate le prime cure. Seguirà la presentazione della restante documentazione medica.
Le parti vuote del testo (...) vanno compilate, quelle con lo sfondo grigio cancellate.

Nome e Cognome (assicurata/o)
Via
Città

luogo e data
Raccomandata a.r.

Spett.le
Compagnia di assicurazioni
Agenzia
Via
Città

Polizza n° ..................... - Denuncia di sinistro malattia

Con la presente comunico che in data ....................... sono stato ricoverato presso la Casa di Cura/la clinica ............ per essere sottoposto ad un intervento chirurgico di .............(oppure per essere sottoposto ad una serie di visite per ...... diagnosi della malattia).

Alla presente Vi allego i seguenti documenti:

1) certificato medico del ...........;
2) cartella clinica (da allegare sempre se si è stati ricoverati);
3) ricevuta spese sostenute (solo per quelle polizze che espressamente prevedono il rimborso delle spese). 

Solo per quelle polizze che prevedono anche un indennizzo per il periodo di convalescenza si deve aggiungere:

Sarà mia cura farVi pervenire ogni ulteriore certificato medico e la comunicazione dell'avvenuta guarigione il più presto possibile. Nel caso in cui doveste ritenere necessaria ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti saluti.

Firma assicurata/o

Allegati:
-copia certificati medici
-copia cartella clinica
-copia ricevuta spese